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被災状況（必須）
発生日時
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
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2023
2024
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分
発生場所（必須）
通報者氏名（必須）
電話番号（必須）
(例) 059-xxx-xxxx
メールアドレス
住 所
被災状況詳細
写 真
※被災状況のイメージ、写真が有ればお送り下さい